Reporte de Farmacovigilancia

Fecha del Reporte *

Información del Medicamento

Nombre del medicamento sospechoso *

Lote *

Número de licencia sanitaria *

Información del Paciente o Propietario del Animal

Nombre *

Número de identificación *

Ciudad *

Dirección *

Teléfono *

Género *

Masculino Femenino

Fecha de nacimiento *

Especie *

Mascota Bovino Otro

Descripción del Evento

Descripción del evento *

Autorizaciones de Contacto

¿Autoriza el contacto directo de Laboratorios Tecnocalidad S.A.S. con su médico o el médico veterinario? *

Sí No

¿El paciente o el propietario del animal puede ser contactado por Laboratorios Tecnocalidad S.A.S.? *

Sí No

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