Farmacovigilancia - Tecnocalidad

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Fecha del Reporte * dd/mm/aaaa

💊 Información del Medicamento

Nombre del medicamento sospechoso *

Lote *

Número de licencia sanitaria *

🧑‍⚕️ Información del Paciente o Propietario del Animal

Nombre *

Número de identificación *

Ciudad *

Dirección *

Teléfono *

Género *

Masculino Femenino

Fecha de nacimiento * dd/mm/aaaa

Especie *

Mascota Bovino Otro

📋 Descripción del Evento

Descripción del evento *

📞 Autorizaciones de Contacto

¿Autoriza el Contacto Directo de Laboratorios Tecnocalidad S.A.S con su Médico o el Médico Veterinario? *

Sí No

¿El Paciente o el Propietario del Animal puede ser contactado por Laboratorios Tecnocalidad S.A.S? *

Sí No

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Reporte de Farmacovigilancia